Date de naissance (jj/mm/aaaa):
/ /

Sexe :
masculin
féminin

Quotidiennement combien d'heures environ dormez-vous?
heures

Avez-vous des troubles du sommeil?
Choisissez dans la liste Jamais De temps en temps Souvent Très souvent

Vous arrive-t-il de faire la sieste?
Choisissez dans la liste Jamais Moins d'une fois par mois Environ une fois par mois Environ une fois par semaine Plus d'une fois par semaine

Quotidiennement combien d'heures passez-vous devant la télévision?
heures/jour

Quotidiennement combien d'heures passez-vous devant un ordinateur? (Au travail et à la maison)
heures/jour

Quotidiennement combien d'heures passez-vous devant une console de jeu?
heures/jour

Fumez-vous?
Choisissez dans la liste Jamais Occasionnellement (moins de un paquet par mois) Environ un paquet par semaine Environ deux paquets par semaine ou plus

Avez-vous arrêté de fumer récemment?
oui
non
Si oui, depuis combien de temps?

Suivez-vous un régime alimentaire particulier?
oui
non
si oui, de quel type?

Suivez-vous un traitement médicamenteux particulier? (y compris pilule)
oui
non
si oui, lequel 1: depuis (nombre d'années):
si oui, lequel 2: depuis (nombre d'années):
si oui, lequel 3: depuis (nombre d'années):

Avez-vous subi une intervetion chirurgicale pour perdre du poids
(liposuccion, anneau, bypass, etc.)?
oui
non
si oui, de quel type?

Avez-vous des enfants?
oui
non
si oui, combien:
si vous êtes une femme, quel âge aviez-vous lors de votre première grossesse? ans
votre (ou vos) grossesse a t'elle entrainé une (ou des prise de poids)?
occasionnelle(s) (perdu quelques mois après)
définitive(s) (vous n'avez jamais retrouvé le poids d'avant votre grossesse)

Pratiquez-vous une activité physique ou sportive régulière? Choisissez dans la liste Jamais Moins de 1 fois par semaine Une fois par semaine Deux fois par semaine Trois fois par semaine Quatre fois par semaine Cinq fois ou plus par semaine

Quel est le sport ou l'activité physique que vous pratiquez le plus?

Le pratiquez-vous en compétition :
oui
non

Si oui, quel est votre niveau d'expertise actuel?
Choisissez dans la liste Départemental Régional Inter-régional National International

Si vous deviez définir la qualité moyenne de vos repas, ils seraient:
Plutôt allégés
Plutôt équilibrés
Plutôt gras
Plutôt destructurés

Fréquentez-vous les restaurants de type fast-food?
Choisissez dans la liste Jamais Moins d'une fois par mois Environ une fois par mois Environ une fois par semaine Plus d'une fois par semaine

Consommez-vous des boissons sucrées de type sodas non light?
Choisissez dans la liste Jamais Rarement (moins de une fois par semaine) Occasionnellement (une à deux fois par semaine) Environ une fois par jour A tous les repas

Consommez-vous du vin ou des boissons alcoolisées?
Choisissez dans la liste Jamais Rarement (moins de une fois par semaine) Occasionnellement (une à deux fois par semaine) Souvent (trois à quatre fois par semaine) Environ une fois par jour A tous les repas

Travaillez-vous actuellement dans un environnement climatisé (équipé de climatiseurs)?
oui
non

Si oui, depuis combien d'années?

Est-ce vous qui avez demandé à installer la clim sur votre lieu de travail?
oui
non

Avez-vous la climatisation à la maison?
oui
non

Si oui, dans quelles pièces?
chambre
salon
bureau
autre
si autre, veuillez préciser:

Si oui, depuis combien d'années?

Si oui, l'utilisez-vous de manière fréquente l'été?
Choisissez dans la liste Jamais Rarement (une ou deux fois dans l'été) Occasionnellement (un jour sur deux en été) Souvent (un jour sur deux en été) Très souvent (tous les jours ou presque en été)

Si oui, à quelle température en moyenne réglez-vous votre climatiseur en été?
degrés celcius

Entre le mois de juin et le mois de septembre, combien de temps passez-vous en dehors de votre résidence principale?
Choisissez dans la liste Moins d'une semaine Une à deux semaine De deux semaines à un mois Plus d'un mois

Taille exacte estimée, aujourd'hui :
m cm

Avez-vous des antécédents familiaux de surpoids ou d'obésité?
Aucuns (à votre connaissance)
Parents
Grands parents
Frères et soeurs

Poids exact estimé, aujourd'hui :
kg g

Poids exact estimé, l'année dernière à la même date :
kg g

Poids exact estimé, il y a deux ans à la même date :
kg g

Poids minimum que vous ayez atteint à l'âge adulte :
kg g

Poids maximum que vous ayez atteint à l'âge adulte (hors grossesse) :
kg g

Pays dans lequel vous résidez actuellement
Choisissez dans la liste Afghanistan Afrique_Centrale Afrique_du_Sud Albanie Algerie Allemagne Andorre Angola Anguilla Arabie_Saoudite Argentine Armenie Australie Autriche Azerbaidjan Bahamas Bangladesh Barbade Bahrein Belgique Belize Benin Bermudes Bielorussie Bolivie Botswana Bhoutan Boznie_Herzegovine Bresil Brunei Bulgarie Burkina_Faso Burundi Caiman Cambodge Cameroun Canada Canaries Cap_Vert Chili Chine Chypre Colombie Colombie Congo Congo_democratique Cook Coree_du_Nord Coree_du_Sud Costa_Rica Côte_d_Ivoire Croatie Cuba Danemark Djibouti Dominique Egypte Emirats_Arabes_Unis Equateur Erythree Espagne Estonie Etats_Unis Ethiopie Falkland Feroe Fidji Finlande France Gabon Gambie Georgie Ghana Gibraltar Grece Grenade Groenland Guadeloupe Guam Guatemala Guernesey Guinee Guinee_Bissau Guinee_Equatoriale Guyana Guyane_Francaise Haiti Hawaii Honduras Hong_Kong Hongrie Inde Indonesie Iran Iraq Irlande Islande Israel italie Jamaique Jan Mayen Japon Jersey Jordanie Kazakhstan Kenya Kirghizistan Kiribati Koweit Laos Lesotho Lettonie Liban Liberia Liechtenstein Lituanie Luxembourg Lybie Macao Macedoine Madagascar Madère Malaisie Malawi Maldives Mali Malte Man Mariannes du Nord Maroc Marshall Martinique Maurice Mauritanie Mayotte Mexique Micronesie Midway Moldavie Monaco Mongolie Montserrat Mozambique Namibie Nauru Nepal Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Norvege Nouvelle_Caledonie Nouvelle_Zelande Oman Ouganda Ouzbekistan Pakistan Palau Palestine Panama Papouasie_Nouvelle_Guinee Paraguay Pays_Bas Perou Philippines Pologne Polynesie Porto_Rico Portugal Qatar Republique_Dominicaine Republique_Tcheque Reunion Roumanie Royaume_Uni Russie Rwanda Sahara Occidental Sainte_Lucie Saint_Marin Salomon Salvador Samoa_Occidentales Samoa_Americaine Sao_Tome_et_Principe Senegal Seychelles Sierra Leone Singapour Slovaquie Slovenie Somalie Soudan Sri_Lanka Suede Suisse Surinam Swaziland Syrie Tadjikistan Taiwan Tonga Tanzanie Tchad Thailande Tibet Timor_Oriental Togo Trinite_et_Tobago Tristan de cuncha Tunisie Turmenistan Turquie Ukraine Uruguay Vanuatu Vatican Venezuela Vierges_Americaines Vierges_Britanniques Vietnam Wake Wallis et Futuma Yemen Yougoslavie Zambie Zimbabwe

Votre profession
Choisissez dans la liste Agriculteur exploitant Artisan, commerçant, chef d'entreprise Profession intermédiaire (enseignant, agent de maitrise, instituteur, infirmière) Cadre, prof. intellectuelle sup (cadre d’entreprise ou de fonction publique….) Employé Ouvrier Retraité Chômeur, inactif Etudiant Autre

Si "Autre", veuillez préciser :

Travaillez-vous à temps complet?
oui
non

Combien gagnez-vous tous les mois (en moyenne)?
euros

Quel est votre niveau d'études?
Choisissez dans la liste Brevet des collège CAP BEP Bac Bac+2 Bac+3 Bac+5 Doctorat